Bulletin d’adhésion 2017
Nom: Prénom:
Adresse:
Code Postal: Ville Tél:
Date de naissance: Coefficient:
Durée de
travail: Email:
Emploi:Préparateur(trice) Date obtention du BP:
Pharmacien Adjoint(e)
Apprenti(e)
Autre à préciser:
Pharmacie(facultatif)______________________________________________________________________
Paiement par
chèque en une seule fois libellé à : Syndicat FO Pharmacie Vendée et Loire
Atlantique
Ci joint un
chèque de: €
représentant la cotisation
annuelle
Adresser à Syndicat FO Pharmacie Vendée et Loire Atlantique, Puy-Mazoire 85700 MONTOURNAIS
Pour un
paiement en plusieurs fois ou en prélèvement automatique ou pour tout autre renseignement adresse votre message à l'adresse suivante email: postmaster@pharmfo.com